Les pathologies

Déficit en Fibrinogène (FI)

Cette page est destinée aux patients et aux médecins non spécialistes, afin de répondre aux questions sur les déficits en fibrinogène (Afibrinogénémie, hypofibrinogénémie ou dysfibrinogénémie) : prévalence, transmission, physiopathologie, symptômes, biologie et traitement.

Définition, épidémiologie, physiopathologie

Le fibrinogène, également appelé facteur I, est une protéine du plasma sanguin fabriquée par le foie et jouant un rôle important dans la coagulation du sang.

Lors de l’étape de la coagulation, la thrombine (FIIa) transforme le fibrinogène en fibrine, protéine principale du caillot sanguin (En savoir plus sur l’hémostase).

Lorsqu’il y a une anomalie portant sur le fibrinogène, c’est-à-dire qu’il en manque ou qu’il fonctionne mal, il y a une difficulté à la formation du caillot. Le taux normal du fibrinogène dans le sang est de 2 à 4 g/l (grammes/litre).

Les anomalies du fibrinogène comportent 3 maladies distinctes :

Une absence totale de fibrinogène appelée AFIBRINOGENEMIE avec une mesure de l’activité du fibrinogène indosable ou <0,3 g/L. Dans le monde, environ cinq personnes sur dix millions en sont atteintes. Des trois types de déficit, c’est celui qui provoque les saignements les plus graves.
Une absence partielle de fibrinogène appelée HYPOFIBRINOGENEMIE, avec une mesure de l’activité du fibrinogène >0,3 et <2 g/L. Cette anomalie est moins fréquente que la précédente. Avec un taux entre 0,3 et 0,8 g/l les manifestations hémorragiques sont variables d’un patient à l’autre allant de graves à mineures. Lorsque le fibrinogène est au-dessus de 0,8 g/L il n’y a habituellement pas de manifestation hémorragique.
Une anomalie de fonction du fibrinogène appelée DYSFIBRINOGENEMIE, avec une mesure de l’activité du fibrinogène inférieure à 2 g/L mais une mesure de la quantité de la protéine (appelée mesure antigénique) le plus souvent normale. Environ une personne sur un million en est affectée, mais plusieurs formes (>400 variations génétiques) ont été rapportée à travers le monde. Les patients atteints souffrent rarement de problèmes hémorragiques, et peuvent parfois présenter (1/3 des cas) une thrombose (caillot anomal).

Transmission

Les anomalies du fibrinogène sont des maladies génétiques, transmissibles (Qu’est ce qu’une maladie génétique ?). Les gènes du fibrinogène (au nombre de 3) sont localisés sur le chromosome 4.

La transmission est :

Autosomique récessive pour l’AFIBRINOGENEMIE
Autosomique récessive ou dominante (selon les anomalies) pour l’HYPOFIBRINOGENEMIE
Autosomique récessive ou dominante (selon les anomalies) pour la DYSFIBRINOGENEMIE

Clinique

Les manifestations cliniques des anomalies héréditaires du fibrinogène sont variées et dépendent à la fois du taux de fibrinogène et de la mutation causale. Néanmoins en cas de déficits quantitatifs du fibrinogène, le saignement est la manifestation clinique qui prédomine.

Les afibrinogénémies sont souvent diagnostiquées à la naissance, suite à un saignement prolongé après la chute du cordon ombilical. Cette manifestation doit faire suspecter systématiquement ce diagnostic comme, certains autres symptômes plus rares que sont la rupture spontanée de la rate ou les douleurs osseuses secondaires à des kystes osseux.

Les afibrinogénémies présentent en premier lieu une tendance hémorragique dont le spectre est relativement étendu. En effet, si la plupart des patients vont présenter une symptomatologie hémorragique sévère, d’autres peuvent souffrir uniquement de saignements provoqués par des traumatismes ou présenter des saignements mineurs.

Le phénotype hémorragique peut être proche de celui de patients avec une hémophilie sévère avec notamment une tendance aux hématomes musculaires, parfois des hémarthroses avec toutefois une variabilité importante des symptômes. En effet, même si les hémarthroses peuvent être rencontrées, leur sévérité est moindre et rarement responsable d’une arthropathie invalidante. Les hémorragies cérébrales sont la première cause de mortalité.

Les femmes en âge de procréer sont une population particulièrement à risque. Les ménorragies sont une complication fréquente, parfois sévère. Pour prévenir le risque de rupture de kystes ovariens hémorragiques, un traitement hormonal est souvent proposé.

De façon surprenante, les patients afibrinogénémiques peuvent parfois développer des thromboses.

Les hypofibrinogénémies sont fréquemment asymptomatiques et diagnostiquées fortuitement notamment lors d’une prise de sang dans un contexte préopératoire, dans le suivi d’une grossesse ou dans le bilan de fausse couche à répétition.

Le phénotype des hypofibrinogénémies est influencé par la sévérité du déficit. Un taux de fibrinogène > 0,8 g/L est en principe suffisant pour éviter des saignements spontanés.

Les dysfibrinogénémies sont fréquemment asymptomatiques et diagnostiquées fortuitement notamment lors d’une prise de sang dans un contexte préopératoire ou dans le suivi d’une grossesse. Leur présentation clinique est beaucoup plus hétérogène, allant de l’absence de symptôme aux hémorragies sévères et/ou thromboses. Certains génotypes sont prédictifs d’un phénotype particulièrement thrombotique. On pourra également évoquer ce diagnostic chez une femme présentant des fausses couches répétées.

Examens complémentaires

Les examens biologiques nécessaires au diagnostic d’anomalies du fibrinogène :

	AFIBRINOGENEMIE	HYPOFIBRINOGENEMIE	DYSFIBRINOGENEMIE
TCA	Non coagulable (infiniment allongé)	Plus ou moins allongé en fonction du taux de fibrinogène	Normal ou allongé
TP	Non coagulable (effondré)	Plus ou moins allongé en fonction du taux de fibrinogène	Normal ou allongé
Fibrinogène activité	Indétectable	Plus ou moins diminué	Plus ou moins diminué
Fibrinogène antigène	Indétectable	Plus ou moins diminué	normal
Analyse génétique	A réaliser en service spécialisé pour enquête génétique

Traitements

Les modalités du traitement dépendent des manifestations hémorragiques du patient.

Il existe des traitements spécifiques c’est-à-dire l’apport de fibrinogène et des traitements non spécifiques permettant d’intervenir sur l’hémostase.

Les traitements spécifiques : Concentrés de Fibrinogène

La supplémentation en fibrinogène est le traitement de choix dans la prise en charge des complications hémorragiques notamment chez les afibrinogénémies.

Il s’agit de médicaments dérivés du plasma, sécurisés et administrés par voie intraveineuse. Leur demi-vie est d’environ 80 heures. Ils sont utilisés :

soit « à la demande », c’est-à-dire au coup par coup en cas d’accident hémorragique, de traumatisme ou de chirurgie ;
soit « en prophylaxie », c’est-à-dire de manière préventive des accidents hémorragiques. Dans ce cas, le rythme d’injection peut varier selon les patients, et est habituellement hebdomadaire. Ce mode de traitement est habituellement réservé aux patients très symptomatiques ou ayant présenté des saignements graves (hémorragie intracrânienne).

Les traitements non spécifiques

Les Anti fibrinolytiques ou Acide Tranexamique : il s’agit d’un médicament ralentissant la phase de fibrinolyse de l’hémostase. Il pourra être proposé seul en cas de symptomatologie hémorragique (saignement de nez, règles abondantes, saignement de gencive, plaie…) ou en prévention d’un saignement en période péri-opératoire (hypofibrinogénémie). Il est habituellement contre indiqué en cas d’antécédent de manifestation thrombotique (caillot), et d’épilepsie.
Moyens hémostatiques locaux : exemple, Coalgan®, Bloxang®, Hemostop®… en cas de saignement de nez (épistaxis) ou de petite plaie superficielle.
Antithrombotique : En cas d’antécédents thrombotiques ou de manifestation thrombotique, l’utilisation d’un traitement antithrombotique (anticoagulant) pourra être envisagé soit de manière préventive ou curative. Ces indications notamment en cas d’afibrinogénémie ou d’hypofibrinogénémie seront discutées au cas par cas.

En savoir+ sur « Ma maladie au quotidien«

Pour plus d’informations : PNDS Déficits rares de la coagulation et Les traitements des pathologies hémorragiques.