Les pathologies

Déficit en Facteur IX : Hémophilie B

Cette page est destinée aux patients et aux médecins non spécialistes, afin de répondre aux questions sur l’hémophilie B (déficit en facteur IX) : prévalence, transmission, physiopathologie, symptômes, biologie et traitement.

Définition

L’hémophilie B est une maladie hémorragique héréditaire liée à un déficit en Facteur IX (FIX) inférieur à 40% (En savoir+ sur l’hémostase). L’hémophilie est dite sévère lorsque le taux de facteur est inférieur à 1%, modérée quand ce taux est entre 1 et 5% et mineure quand le taux est compris entre 6 et 40%.

Epidémiologie

L’incidence de la maladie est environ de 1/30 000 naissances de garçons, réparties de façon similaire dans le monde. Il y a en 2021 en France environ 1700 patients atteints d’hémophilie B.

Physiopathologie

Le FIX a un rôle très important pour la coagulation. Il est synthétisé par le foie et a une durée de vie intermédiaire (demi-vie d’environ 20 à 28 heures). Dans la cascade de la coagulation (En savoir+ sur l’hémostase, le FVIII s’associe au FIX pour activer le facteur X. Ces trois facteurs s’associent pour former le complexe tenase. Le complexe tenase est la principale voie de synthèse de thrombine puis de fibrine permettant de fabriquer un caillot solide. Le facteur FIX nécessite de la vitamine K pour être actif, il est dit Vitamine K dépendant. Il peut donc être diminué en cas de carence en vitamine K, tout comme les facteurs II, VII et X. C’est le cas chez le nouveau-né en raison d’une immaturité hépatique et de l’absence de passage de la vitamine K de la barrière foetoplacentaire. Il est donc primordial, même en cas d’hémophilie familiale de substituer tous les nouveaux nés à la naissance. Après l’âge de 6 mois, le taux de FIX est assez constant tout au long de l’existence. Le taux normal de FIX est compris entre 50 et 150%, on parle d’hémophilie lorsque le taux de FIX est inférieur à 40%.

Transmission

L’hémophilie est une maladie génétique, présente dès la naissance et qui se transmet dans la famille. La transmission de l’hémophilie est dite récessive liée à l’X. Le gène du FIX est présent sur le chromosome X. Les garçons n’ont qu’un seul chromosome X, s’ils sont porteurs de l’anomalie génétique, ils seront hémophiles. Les filles ayant deux chromosomes X, le deuxième permet de compenser le déficit mais de façon imparfaite. Parmi les femmes porteuses de l’anomalie génétique (ou conductrices), 2/3 auront un taux de facteur normal et 1/3 aura un déficit, mais en général moins sévère que les garçons de la même famille.

Ainsi, l’hémophilie touche principalement les hommes mais certaines femmes peuvent également être atteintes.

Parfois, il n’existe pas d’antécédent familial connu la maladie : elle est dite sporadique.

Clinique

La sévérité de la maladie est habituellement proportionnelle à la sévérité du déficit. Dans les formes sévères de la maladie et en l’absence de traitement, les saignements peuvent apparaître spontanément, même sans traumatisme. Les saignements surviennent principalement dans les articulations (hémarthroses) et les muscles (hématomes).

Exemple d’hémarthrose du genou droit (genou gonflé, chaud et douloureux avec parfois une limitation de l’amplitude articulaire)

Ils peuvent néanmoins concerner tous les organes. Il existe un risque d‘hémorragie intra cérébrale qui peut mettre en jeu le pronostic vital et requiert un traitement immédiat. Cela peut se manifester par des maux de têtes persistant et s’intensifiant, des vomissements répétés, une somnolence ou un comportement inhabituel, une faiblesse ou maladresse subite d’un bras ou d’une jambe, une perte d’équilibre, des troubles de la vision, un strabisme.

La répétition des saignements au sein d’une articulation peut entraîner une dégradation progressive de cette articulation et l’apparition d’une arthropathie chronique (arthropathie hémophilique).

Dans les formes sévères de l’hémophilie A, les symptômes apparaissent souvent lorsque les bébés apprennent à marcher et chutent, avec l’apparition d’ecchymoses (« des bleus ») voire même d’hématomes (« des bosses »).

Exemple d’ecchymose ou « bleu » (coloration de la peau) associée à un hématome sous cutané « bosse » (palpable sous la peau).

Dans les formes moins sévères de la maladie (hémophilie modérée ou mineure), les symptômes sont les mêmes mais surviennent dans la majorité des cas après un traumatisme plus ou moins important ou un geste invasif (opération chirurgicale…).

Diagnostic et examens complémentaires

Le diagnostic est suspecté devant :

des signes hémorragiques inexpliqués (saignement dans une articulation = hémarthrose, saignement cutané profond ou intra musculaire = hématome, complications post chirurgicales)
des antécédents familiaux
Une anomalie du bilan d’hémostase (allongement isolé du TCA avec ratio TCA >1,20)

Le diagnostic biologique d’hémophilie B repose sur le dosage de l’activité du FIX, un déficit (taux inférieur à 40% soit 0,4 UI/ml de FVIII) définit l’hémophilie B.

TCA

Fibrinogène activité

FIX

Autres facteurs de la coagulation

Diagnostic différentiel

Analyse génétique (gène F8)

Allongé

Normal

diminué <40%

normaux

Carence en vitamine K (déficit associé en facteur II, VII et X)

Confirme le caractère constitutionnel du déficit

Les résultats doivent toujours être interprétés en fonction du contexte clinique. D’autres circonstances peuvent entrainer des variations et les tests doivent donc être répétés en cas de forte suspicion clinique.

Enfin l’analyse génétique est recommandée chez tous les patients quel que soit le degré de sévérité et doit être réalisée dès que possible. Le génotypage confirme le diagnostic, et peut, parmi d’autres facteurs de risques, présenter un intérêt pronostique sur le risque d’apparition d’inhibiteurs, et l’efficacité de l’induction de tolérance immune. Mais surtout, le génotypage est indispensable pour la détection des femmes conductrices d’hémophilie, le diagnostic prénatal, le diagnostic pré-implantatoire et dans un futur proche le diagnostic prénatal non invasif sur sang maternel. Malgré les progrès, dans certains cas aucune anomalie génétique n’est identifiée : chez moins de 2% des hémophiles B, tous degrés de sévérité confondus.

Complications

La complication clinique majeure est l’arthropathie hémophilique, conséquence des saignements articulaires à répétition et justifiant un traitement préventif dans les formes graves.

La complication principale des traitements à base de facteur IX est la survenue d’allo-anticorps anti-FIX appelés « inhibiteurs » qui rendent le traitement substitutif inefficace. Les réactions allergiques aux traitements sont plus fréquentes dans l’hémophilie B.

Certains patients ont des complications infectieuses liées à l’administrations de produits dérivés du sang (hépatites B, C, VIH…). Il est à noter qu’aucune contamination virale liée à l’utilisation des traitements d’origine plasmatique n’a été rapportée depuis l’introduction des techniques d’inactivation virale.

Traitements

Les traitements spécifiques ont plusieurs indications :

Le traitement d’un épisode hémorragique
La prévention du risque hémorragique en situation chirurgicale ou avant un geste invasif ou traumatique
La prévention des saignements ou TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE pour les patients avec des épisodes hémorragiques spontanés, impactant la qualité de vie et le pronostic fonctionnel ou vital. Le but est notamment de prévenir les hémarthroses (saignements articulaires) donc la dégradation articulaire ; C’est un traitement régulier sur le long terme.

	Traitements de l’HÉMOPHILIE B autorisés en 2022	prophylaxie	Saignement	Chirurgie
Hémophilie sans inhibiteur ou inhibiteur faible répondeur (<5UB)	Médicaments à base de FIX	✓	✓	✓
	D’origine plasmatique ou recombinante
	Traitement substitutif – Traitement des épisodes hémorragiques – Prévention des complications hémorragiques en situation chirurgicale – Traitement prophylactique
Hémophilie avec inhibiteur	Agents « by-passant » : complexe prothombique activé ou CCPa (FEIBA®) ou eptacog alfa (Novoseven®)	X	✓	✓
	Formation d’une activité coagulante en court-circuitant l’action des FVIII et FIX.
	– Traitement des épisodes hémorragiques – Prévention des complications hémorragiques en situation chirurgicale

Plus d’informations sur les traitements ici.

Les traitements non spécifiques

Les Anti fibrinolytiques ou Acide Tranexamique : il s’agit d’un médicament ralentissant la phase de fibrinolyse de l’hémostase. Il pourra être proposé seul en cas de symptomatologie hémorragique (saignement de nez, règles abondantes, saignement de gencive, plaie…) ou en prévention d’un saignement en période péri-opératoire. Il est habituellement contre indiqué en cas d’antécédent de manifestation thrombotique (caillot), et d’épilepsie.
Moyens hémostatiques locaux : exemple, Coalgan®, Bloxang®, Hemostop®… En cas de saignement de nez (épistaxis) ou de petite plaie superficielle.

Prise en charge

Suivi de la maladie

Les patients atteints d’hémophilie sont suivis au sein de centres spécialisés qui finalisent le diagnostic et mettent en place un traitement. (Trouver un centre près de chez moi). Ils sont joignables 24h/24 et à contacter pour toute prise en charge. Les patients doivent être porteurs d’une carte d’urgence sur laquelle figurent les coordonnées du médecin/centre assurant le suivi.

Conduite à tenir devant un syndrome hémorragique :

La prise en charge dépendra du type de manifestation hémorragique et de la sévérité de l’hémophilie.

Il faut contacter le centre expert du patient dont les coordonnées figurent sur la carte d’urgence du patient.

Certains épisodes hémorragiques ne nécessitent pas de traitement spécifique, mais seulement un geste local (en savoir plus sur La maladie au quotidien). A l’inverse certaines situations à risque de saignement grave (traumatisme crânien, traumatisme abdominal) nécessitent une hospitalisation en urgence avec un traitement spécifique rapide par injection de facteur VIII, de DDAVP ou d’agents « by-passant » en cas d’inhibiteur. Pour les patients auto-traitants, certaines situations comme les saignements articulaires peuvent être traités en ambulatoire, à domicile.

Le traitement est en général initié avant toute investigation radiologique. Il doit être poursuivi jusqu’à l’arrêt du saignement et la disparition du risque de récidive.

Pour aller plus loin : « Je prends en charge un patient avec une maladie hémorragique » ou « PNDS Hémophilie ».